מ

שרד הבריאות מתנגד להבלטת האזהרות על חפיסות של משככי כאבים אופיואידים. כך עולה מתגובה שמסרה לאחרונה המדינה לבג"ץ. זאת, אף שמדובר בחומרים ממכרים ביותר, והמשרד עצמו מודה שלכל הפחות עשרות אלפי ישראלים מטופלים מדי שנה באופן ממושך באופיואידים חזקים.

תשובת משרד הבריאות הוגשה במסגרת עתירה שהוגשה ביולי האחרון על ידי ארגון "רופאים לזכויות אדם" ו"לאלתר – הקרן לתמיכה וליווי חולים נרקוטיים". הארגונים דורשים כי בג"ץ יחייב לפרסם על חפיסות של משככי כאבים אופיואידים, "אזהרה מפני הסכנות/תופעות הלוואי של השימוש בתרופה. בכלל זה אזהרה בדבר תמותה, פיתוח תלות, שינויים בתפקוד הקוגניטיבי וההתנהגותי, החמרת כאב ודיכאון".

משרד הבריאות מנגד מבקש לדחות את העתירה, בנימוק שכיום כבר מופיעה על גבי אריזות התכשירים האזהרה, "זהירות! שימוש ממושך עלול לגרום לתלות", ואילו פירוט של כלל תופעות הלוואי האפשריות מופיע בעלון לצרכן. באותו עלון מופיעה גם אזהרה מפורטת יותר בנוגע לסכנה להתמכרות, למנת יתר קטלנית, וכן נכתב בו כי משככי כאבים אופיואידים הם בעלי "פוטנציאל לשימוש לרעה".

במשרד הבריאות כתבו לבית המשפט כי הם פועלים לצמצום שימוש היתר באופיואידים בישראל, ואף ציינו את פעילות צוות המשימה שהוקם לצורך כך לפני כארבע שנים. נכתב כי מסקנות הצוות הוצגו למנכ"ל המשרד. זאת, אף שכפי שנחשף בתחקיר שומרים, חברי הצוות לא גיבשו דוח שמסכם את עבודתם

"נבהיר כי בין העותרות והמשיב (משרד הבריאות) ממילא אין כל מחלוקת בדבר חשיבות הטיפול בתופעת ההתמכרות והסכנות הקיימות משימוש עודף בתכשירים המכילים אופיואידים", נכתב בתשובת המשרד, שהוגשה על ידי מחלקת הבג"צים בפרקליטות. "ואולם בעוד שבין הצדדים אין מחלוקת בעניין חשיבות הטיפול בסוגיה, הרי שבכך לא די כדי לבסס עילה להתערבות שיפוטית".

במשרד אף כתבו לבית המשפט כי הם פועלים לצמצום שימוש היתר באופיואידים בישראל, ואף ציינו את פעילות צוות המשימה שהוקם לצורך כך לפני כארבע שנים. נכתב כי מסקנות הצוות הוצגו לפני כמה חודשים למנכ"ל דאז, ד"ר חזי לוי, וכן כי הן הוצגו לפני כמה שבועות גם למנכ"ל הנוכחי, פרופ' נחמן אש. זאת, אף שכפי שנחשף בתחקיר שומרים שפורסם בדצמבר האחרון, חברי הצוות לא דירגו את ההמלצות שעלו בדיוני הוועדה, לא הצביעו עליהן ולא גיבשו דוח שמסכם את עבודתם.

"לנוכח העלייה המשמעותית שחלה בשנים האחרונות בצריכת תכשירים המכילים אופיואידים בישראל", כתבו במשרד הבריאות, "ולנוכח כך שבצד התועלות הקליניות, השימוש בתכשירים אלה כרוך לעיתים גם בהתמכרות ובתופעות לא רצויות אחרות (עד כדי מקרי מוות כתוצאה משימוש במינון יתר); לעמדת משרד הבריאות מתחייבת בחינה משמעותית של המדיניות בנושא, ומעקב אחר מתן מרשמים על ידי הרופאים המטפלים, ניפוק התכשירים על ידי הרוקחים, זיהוי וטיפול בהתמכרויות על ידי כלל גורמי המקצוע ועוד. כפי שיפורט בהמשך, משרד הבריאות פועל לשם כך במספר מישורים".

האופיואידים שמשרד הבריאות "לא מחשיב"

לתגובה לעתירה מצורפים נתונים שאסף משרד הבריאות מארבע קופות החולים לגבי שימוש באופיואידים. הנתונים המלאים האלו נחשפים כאן לראשונה, ולא הוצגו מעולם אפילו לחברי צוות המשימה שמינה המשרד לטיפול בתופעה. הם מגלים כי עשרות אלפי ישראלים מטופלים מדי שנה באופן ממושך במשככי כאבים אופיואידים.

על פי הנתונים שנאספו מקופות החולים, בשנת 2020 היו כ-45 אלף מטופלים שקיבלו מרשמים לאופיואידים למשך יותר מחודש. מתוכם, כ-21 אלף מטופלים קיבלו אופיואידים למשך חצי שנה ויותר, וכ-7,100 מטופלים קיבלו מרשמי אופיואידים למשך 12 חודשים. מספר המטופלים שקיבלו אופיואידים מעל חצי שנה עלה ב-24% מאז 2017.

הנתונים של משרד הבריאות מוצגים בצורה המצומצמת ביותר. הם אינם כוללים חולי סרטן, שלפי מחקר אחד מהווים מעט יותר מ-10% מהמטופלים, אך הטיפול בהם באמצעות אופיואידים פחות שנוי במחלוקת. כמו כן, המשרד גם בחר להחריג מנתוני הטיפול האופיואידים את המטופלים בקודאין ובטרמדול. מדובר בשתי תרופות אופיואידיות הנחשבות חלשות יותר, ובעלות פוטנציאל פחות משמעותי לפיתוח תלות פיזית והתמכרות. אלא שלפחות לגבי טרמדול – הפוטנציאל בוודאי קיים.

בסקירה של ארגון הבריאות העולמי על טרמדול מ-2014 נכתב כי אף שהוא נחשב בדרך כלל כאופיואיד בטוח יחסית, "תלות בטרמדול יכולה להתפתח בשימוש ממושך (יותר מכמה שבועות עד חודשים)". אזהרה דומה מופיעה באתר האינטרנט של קופת חולם כללית, שם נכתב כי "במרבית המקרים טרמדול אינה גורמת להתמכרות, אלא אם משתמשים בה לאורך זמן".

"אני מאוד לא שבעת רצון מהפערים האלה בנתונים", אומרת הדס זיו מרופאים לזכויות אדם. "מעבר לבעיה מתודולוגית, זה שמשרד הבריאות לא מסוגל להראות לנו בשקיפות מלאה את הנתונים והשינויים שלהם במשך השנים, מעלה בי חשש עמוק שהם מתרשלים במעקב שלהם אחרי זה, או לא מסוגלים להיות רגולטור כמו שצריך מול קופות החולים"

על פי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2020 כ-737 אלף ישראלים טופלו בטרמדול וקודאין, לעומת כ-92 אלף שטופלו באופיואידים חזקים יותר. מנתוני המשרד לא ניתן לדעת כמה טופלו באופן ממושך בטרמדול וקודאין, אך נתונים שהגיעו לשומרים מצביעים על כך שכנראה מדובר בנתח משמעותי.

הנתונים התקבלו במסגרות בקשות שהגישה התנועה לחופש המידע לארבע קופות החולים. הם מעלים סימני שאלה לגבי הנתונים שמציג משרד הבריאות. כך, כאמור, לפי נתוני המשרד כ-21 אלף ישראלים טופלו בשנת 2020 באופיואידים למשך חמישה חודשים ויותר. מנגד, בתשובות שמסרו קופת חולים מכבי, כללית ומאוחדת לתנועה לחופש המידע, עמד אותו נתון על כ-95 אלף ישראלים.

שלוש הקופות מבטחות יחד כ-92% מהאוכלוסיה (הקופה הרביעית - לאומית - מסרה את הנתונים בפורמט שאינו ניתן להשוואה). המשמעות היא שהורדת הטרמדול והקודאין מנתוני משרד הבריאות "העלימה" מהם רבים שמטופלים באופן מתמשך באותם אופיואידים חלשים, אך עדיין עלולים להיות בסכנה לפתח תלות והתמכרות.

"אני מאוד לא שבעת רצון מהפערים האלה בנתונים", אומרת לשומרים הדס זיו, מרופאים לזכויות אדם. "מעבר לבעיה מתודולוגית, זה שמשרד הבריאות לא מסוגל להראות לנו בשקיפות מלאה את הנתונים והשינויים שלהם במשך השנים, מעלה בי חשש עמוק שהם מתרשלים במעקב שלהם אחרי זה, או לא מסוגלים להיות רגולטור כמו שצריך מול קופות החולים".

זיו מזכירה כי משרד הבריאות עצמו המליץ עוד ב-2013 על הקמת מערכת ממוחשבת אחידה לניפוק אופיואידים, שהיתה יכולה לספק נתונים מלאים על התופעה בלחיצת כפתור. אולם כמו שנחשף לאחרונה בתחקיר שומרים – המיזם נתקע ולא קודם. "אני יודעת שבתוך הקופות יש הרבה מאוד אנשים שמוטרדים מזה, וגם בין הרוקחים יש הרבה מאוד שהיו רוצים שתיכנס המערכת הזו, ואז פתאום הפרטיות נהיית עניין (כיום משרד המשפטים מתנגד למערכת בטענה שתפגע בפרטיות המטופלים. ד"ד). כשדובר על העברת נתוני ביג דאטה, הפרטיות לא הטרידה אף אחד", אומרת זיו, "אבל שם יש כסף. כשרוצים לשמור על המטופלים אז המערכת הממוחשבת זו פגיעה בפרטיות".

ההפרדה בין האופיואידים "היא מלאכותית לגמרי"

פרופ' נדב דוידוביץ', ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, ואחד ממגישי העתירה מטעם רופאים לזכויות אדם, מזכיר כי גם המדינה וגם חברות התרופות טוענות בתגובותיהן לבית המשפט כי מגפת האופיואידים בישראל לא דומה בממדיה לזו שבארה"ב. "בוודאי שאנחנו לא מגיעים למימדים של ארה"ב – אבל לא צריך לחכות שזה יקרה", הוא אומר. "זה משהו שברגע שאיבדת שליטה עליו, קשה להחזיר את הגלגל אחורה, ולדעתנו זה הזמן להתערב. אנחנו רואים עליה בצריכה, ומה שלתפיסתנו הוא חוסר הבנה של המערכת את חומרת הבעיה".

"סימון חפיסות התרופות הוא חשוב", ממשיך דוידוביץ', "אבל זה צריך להיות חלק מפתרון יותר הוליסטי, שחלק ממנו זה אפילו נושא איסוף הנתונים והדיווח. משרד הבריאות יודע לעשות את הדברים האלה, ואני חושב שכרגע פשוט המערכת לא מזהה את הנושא הזה כבעייתי כמו שהוא באמת, ולא שמה את זה בסדר עדיפות גבוה. ברגע שלא מזהים נושא כבעל חשיבות, כמשהו שצריך להשקיע בו מאמץ, אז אין יד מכוונת וזה קלאסי שתמצא נתונים שונים. לא כי מישהו מנסה לשקר, אלא כי פשוט יש הגדרות שונות ונתונים לא עוברים בצורה מסודרת. ואז אין לך תמונת מצב אמיתית של מה שקורה".

"המדינה וחברות התרופות כותבים מאות עמודים של תגובות בשביל להסתיר את האמת הפשוטה, והיא שהבעיה היא התלות", אומר סמולסקי . "גם האזהרה שיש היום על החפיסות, לפיהן שימוש ממושך עלול לגרום לתלות – היא לא נכונה. כי שימוש ממושך לא עלול לגרום לתלות, אלא במאה אחוז יגרום לתלות"

אביתר סמולסקי, יו"ר לאלתר, שמלווה ומטפל זה יותר מעשור בחולים שפיתחו תלות בחומרים נרקוטיים, מתנגד להפרדה בנתוני משרד הבריאות בין האופיואידים החזקים לחלשים. הוא גם אומר כי הבעיה היא פיתוח התלות הפיזית, ומבקש להוציא מהשיח את המונח התמכרות – אשר כולל בחובו גם מאפיינים פסיכולוגיים והתנהגותיים – ולדבריו הוא שגוי מהיסוד. "ההפרדה (בין אופיואידים שונים) היא מלאכותית לגמרי", הוא אומר. "אני נתקלתי באנשים שפיתחו תלות גם לטרמדול וגם לקודאין. אני לא מקבל את ההפרדה הזו. כל התרופות האופיואידיות הן תרופות מצוינות למצב חירום, והרסניות וקטלניות ביותר בשימוש כרוני. תופעות הלוואי שלהן חמורות לאין שיעור מהסיבה שבגללה הן ניתנות מלכתחילה, והנזק רב על התועלת.

"במאה אחוז של המקרים, כל נרקוטיקה בשימוש כרוני בסופו של דבר תייצר תלות", ממשיך סמולסקי. "אחר כך המטופלים גולשים לנרקוטיקה יותר כבדה, ולמינונים גבוהים של כדורים, שהם משיגים לעתים מחוץ לקופות החולים. בסופו של דבר כולם צריכים להגדיל את המינון, ואין דרך חזרה, ובמהרה מתווספות עוד תרופות כדי לטפל בתופעות הלוואי של משככי הכאבים.

"המדינה וחברות התרופות כותבים מאות עמודים של תגובות בשביל להסתיר את האמת הפשוטה, והיא שהבעיה היא התלות. גם האזהרה שיש היום על החפיסות, לפיהן שימוש ממושך עלול לגרום לתלות – היא לא נכונה. כי שימוש ממושך לא עלול לגרום לתלות, אלא במאה אחוז יגרום לתלות. על זה הגשתי את העתירה".